Modulo di iscrizione

Le persone che desiderano iscriversi al convegno sono pregate di compilare questo modulo.
I campi con asterisco * sono obbligatori. In caso di mancata compilazione dei campi obbligatori, il modulo non verrà trasmesso.
Terminata la compilazione si prega di utilizzare il bottone INVIO per la trasmissione dei dati.
Coloro che sottometteranno questo modulo verranno inseriti nella nostra mailing list e riceveranno tutti i successivi annunci.

Dati Personali

Nome *:         
Cognome *

Ente di appartenenza*
                                          

Indirizzo*:  
                     

CAP * Città * 

Telefono:     
Fax:              
E-Mail *:     


Convegno

Si desidera presentare una comunicazione? *    SI     NO 

In caso di risposta affermativa, si indichi il titolo      


Informazioni varie (di previsione)

Data di arrivo (dd):       settembre 2002
Data di partenza (dd): 
settembre 2002

Quale mezzo pensa di utilizzare?   aereo  treno  auto 

Qualche richiesta particolare?: 


Premere questo bottone per resettare il modulo
Premere questo bottone per inviare il modulo (attendere la conferma dell'invio)